新患質問事項
以下の質問事項をオンラインで記入してください。私共のセンターに来院したとき手続きが早く済みます。
個人情報
日付：
氏名： First: Last:
年齢：生年月日：
子供の場合、保護者の名前：
ソーシャル・セキュリティー・ナンバー：
現住所：
市： 州： Zip Code:
自宅電話番号（エリア・コード）：
勤務先：
職業： 勤続年数：
勤務先住所：
勤務先電話番号（エリア・コード）：
緊急連絡先
氏名：
関係： 電話番号：
配偶者の氏名：
メディカル・インフォメーション
かかりつけ歯科医師名： 年数：
専門： 電話番号：
かかりつけ医師名： 年数：
紹介者：
来院の理由：
歯科病歴
以下の質問事項はあなたの歯の健康状態のマネージメントに関係しています。.
最終通院日： 理由：
Permadentに依頼された理由：
意見：
現在痛みはありますか： はい いいえ
もしも「はい」と答えた場合あてはまるものすべてにチェックをして下さい：
歯 歯茎 顎 顔
お口のなかでしみたり、過敏なところはありますか： はい いいえ
熱い 冷たい 甘い 押す
歯茎に問題があると言われたことがありますか： はい いいえ
Have You Had Peridontal Treatment Before? はい いいえ
歯ぎしりをしますか： はい いいえ
局所麻酔に不快感を感じたことがありますか： はい いいえ
もしも「はい」の場合、説明して下さい：
歯科治療上でのトラブルはありましたか： はい いいえ
歯科治療で特別に緊張したりしますか： はい いいえ
もしも「はい」の場合、１つチェックして下さい： 軽度 中等度 強度
自分の歯の見かけに不満ですか： はい いいえ
もしも「はい」の場合、何を最も変えたいですか：
笑顔、歯、もしくは他のかおの特徴に対しての意見はありますか：
病歴
健康ですか： はい いいえ
もしも「いいえ」の場合、病名は何ですか：
最後の健康診断日： 身長： 体重：
血圧：
現在内科医にかかっていますか： はい いいえ
現在薬を服用していますか： はい いいえ
特別な治療が必要な異常出血はありますか： はい いいえ
大きなけがや手術をしたことがありますか： はい いいえ
ペースメーカー又は体内人工装置をつけていますか： はい いいえ
放射線治療又は化学療法を受けたことがありますか： はい いいえ
以下の病気にかかったことがありますか：
リュウマチ熱：
はい いいえ
呼吸器系疾患：
心臓病：
結核：
心雑音：
喘息：
僧帽弁逸脱：
肝臓疾患：
脳卒中：
腎臓疾患：
高・低血圧：
糖尿病：
貧血：
HIV (Aids)
Arthritis
肝炎：
骨阻鬆病：
蓄膿症：
現在性病を含む感染症にかかっていますか： はい いいえ
ご家族の中で糖尿病にかかった方はいますか： はい いいえ
もしも「はい」の場合、どなたですか：
これらの薬にアレルギーはありますか：
局所麻酔
エピネフィリン
ペニシリン
他の抗生物質
非ステロイド抗炎症剤
アスピリン
コデイン又は他の麻薬
Other Pain Medication
バルビツレート、鎮静剤、睡眠薬
その他の薬
タバコを吸いますか： はい いいえ
もしも「はい」の場合、どのくらいですか：
アルコールを飲みますか： はい いいえ
女性： 妊娠していますか： はい いいえ
女性： 避妊用ピルを飲んでいますか： はい いいえ
（抗生物質は避妊を無効にする可能性があります）
｢フェン・フェン｣を飲んでいますか： はい いいえ
上記以外に先生に知らせなければならないことはありますか はい いいえ
これで質問事項を終わります。私共のオフイスに上記を送付する場合は「提出」（ 提出 ）を押してください。上記を取り消す場合は「リセット」（ リセット ）を押してください。
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